医药商业险参保大病或引健康险井喷

【慧聪制药工业网】 由国务院医改办牵头,多部门会签的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》将于本月底发布。地方政府可以用基本医保基金向保险公司购买商业大病保险服务,商业保险公司将正式迈出参与全民医保经办的第一步。

据记者了解,此前,少数地区试水的医保经办商业化已经取得了不错的成绩。大病医保在全国范围内交由商业保险机构经办,有望使得医保经办正式和国外接轨,进入市场化阶段。

7月19日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》。

会上,国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强就强调了商业保险在大病医保中的作用,李克强指出:“建立大病保障制度,要注重创新机制,把基本医保与商业保险结合起来,相互衔接,功能互补。要发挥市场机制的作用,支持商业保险机构承办大病保险,强化社会互助共济的功能,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险,医疗保障水平与经济社会发展水平、居民消费水平及财政承受能力相适应的机制。”

大病医保作为在新农合医保和城镇居民医保基础之上的大病补充保险,对于从真正意义上降低患者负担具有重要作用。对于参与经办基本医疗保险,很多国资背景的保险公司都很积极,而随着医改的深入,通过商业经办建立和国际接轨的现代化保险经营模式也有望提高医保资金的使用效率。

1998年12月,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)》发布,其中曾有这样的表述:超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。

但是,几乎很少地区会把医保业务委托给商保机构经办,而社保系统管办不分的三大弊端日渐显露:其一,在人事、资金投入方面较为僵化的行政化管理,难以根据业务量变化而作出及时有效的调整;其二,行政化管理人为切割了保险业务天生的网络化特征,造成各地各自为战和异地报销难局;其三,行政化管理对参保人的需求不敏感,难以培育多层次的医疗保险市场。

鉴于此,一些地方开始试水医保经办商业化,也就是城镇居民医保和城镇职工医保的全部或部分经办权交由当地商保机构。

一些超前的地方已开始试点将医保交由商业保险公司经办。比较典型的有人保健康险经办的“湛江模式”以及太保寿险经办的“江阴模式”,还有人保健康险经办的“太仓模式”。都在当地取得了不错的效果,很大程度上降低了患者负担。

虽然个别地方有所突破,但是,新医改施行3年有余,由于行政化管理的“碎片化效应”,医保经办商业化在全国范围内始终未见突破。

进入2012年,设在国家发改委的国务院医改办加快起草《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》的进程,医改办还在试水医保经办商业化的地区进行详细调研,对各地大型商业保险公司的运营表示满意,因此,在已经会签的文件中,大病补充保险经办权全部归属商保机构。

人保部数据显示,截至2010年,全国共有586个统筹地区将城镇职工基本医保委托给商保机构经办,占比20%;另外还有67个地区将城镇居民基本医保委托给商保机构经办。

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换言之,仍有超过2000个统筹地区尚未实行医保经办商业化,此番入围之后,这些地区的改革动力将激增。

随着医改的推进,健康险在寿险保费呈现低迷的态势下异军突起。根据保监会公布的数据,今年上半年保险全行业保费收入同比增长5.9%。而健康险上半年实现保费收入466.2亿元,相比去年同期的367.89亿元大幅增长26.7%。

今年以来,健康险在产品和业务创新方面加大了力度。保监会下发《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》指出:“要加快健康保险业务创新,积极发展重特大疾病保险和长期护理保险,满足多样化健康保障需求”。

而商业保险参与到大病医保中,有利于解决健康险收入端和支出端两方面的问题:保险公司既可以获得庞大客户群的第一手资料,并极大地提高客户粘性,为销售商业保险创造条件,又可以在政府授权下监督医院的医疗行为,从而逐步积累起对医院的约束力。2011年城镇基本医保和新农合筹资额合计约7600亿元,若其中的15%用于购买商业保险,可为人身险保费带来12%的增量保费。”

今年5月,苏州社保局已联合太平洋保险苏州分公司、中国人寿苏州分公司推出医保基金购买健康险的措施,允许苏州5个行政区内个人医保账户结余金额超过3000元的参保人员按照自愿原则购买商业健康险。

业内人士指出:“这一做法可以让不同参保群体更合理地分配和安排个人医疗保障资金。同时,个人账户富余资金转化为商业健康保险的保费,能有效缓解医保基金沉淀压力,且没有改变个人账户医疗保障专款专用的内涵。”

据记者了解,医保经办商业化的目的是提高效率,进而把高昂的看病费用降下来,不过,当前商业保险缺乏医保经办经验,因此,仅仅引入市场机制难以解决社保部门管理下的顽疾。

在一些试点地区,依然存在医院热衷诱导消费的现象,费用的控制依旧是个老问题,对此,一些保险方面的专家指出:“如果没有付费方式改革,商保机构依旧缺乏和医院讨价还价的能力,医疗费用过快上涨的局面依旧难以遏制。”(相关报道见8版)

对于参与经办基本医疗保险,很多国资背景的保险公司都很积极,而随着医改的深入,通过商业经办建立和国际接轨的现代化保险经营模式也有望提高医保资金的使用效率